Correlação entre a massa e o percentual de fibrose miocárdica e o volume a tria I esquerdo calculado por ressonância magnética em portadores de cardiomiopatia hipertrófica

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Correlação entre a massa e o percentual de fibrose miocárdica e o volume a tria I esquerdo calculado por ressonância magnética em portadores de cardiomiopatia hipertrófica
Autor: Marco Antonio Rodrigues Torres
Assuntos: ÁTRIOS DO CORAÇÃO; MIOCÁRDIO; CARDIOPATIAS; RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Notas: Tese (Livre Docência)
Notas Locais: Disciplina de Cardiologia
Descrição: A cardiomiopatia hipertrófica é a doença genética mais comum e completou 52 anos de descrição. Tem caráter familiar, é causada por mutações em genes codificantes de proteínas sarcoméricas e se caracteriza por hipertrofia ventricular esquerda de grau variável > 15 mm em ao menos um segmento miocárdico, embora geralmente difusa, com freqüente acometimento do septo interventricular, diâmetro sistólico ventricular esquerdo <45 mm e quadro clínico pleomórfico. A importância epidemiológica é ilustrada pela elevada prevalência em todas as populações sem guardar relação com qualquer etnia, ocorrendo em 1:500 indivíduos. Os genes mutantes da cadeia pesada da β-miosina cardíaca foram os inicialmente identificados, os da proteína-C de ligação à miosina e os da troponina T e I juntas correspondem a 92 % do total, segundo um banco de dados disponível na web. Os outros são responsáveis por menos casos e incluem codificantes de a-tropomiosina (MYH6), miosina essencial e regulatória de cadeias leves, titanina (TTN) , a-actina, a-miosina de cadeia pesada, e proteína muscular UM (CRP3). Este número de mutações, já está comprovadamente maior (>1000 mutações em 11 genes), e inclui os que são originalmente descritos com patogenicidade não- estabelecida. O papel da ressonância magnética na determinação da massa ventricular esquerda, volumetria e da fibrose é de grande valor clínico na cardiomiopatia hipertrófica. A ressonância magnética cardíaca é um exame não-invasivo que avalia de forma adequada volumes e função global e segmentar, espessuras, grau e percentagem da fibrose, massas, defeitos congênitos, doença pericárdica e válvulas. No presente, é padrão referencial de volumetria e é reproduzível. É fundamental na cardiomiopatia hipertrófica, mas não descarta a necessidade do estudo ecocardiográfico. Quando o ecocardiograma não é conclusivo e a volumetria atrial
esquerda é mensurada, é substancialmente diferente da aferição pela ressonância magnética, pois esta é uma 3-D e menos operador-dependente. Há limitações à ressonância magnética e elas incluem os portadores de marcapasso, clipes metálicos oculares ou cerebrais, doenças renais, claustrofobia e a necessidade de um centro qualificado, mas sua realização pode ser prejudicada em pacientes não-compensados clinicamente. A geometria atrial esquerda adquiriu importância recentemente com a publicação de artigos que revelam associação de volumes e função atrial esquerda à predição de desfechos em pacientes idosos e não- idosos, indicando que a discussão deste tema é atual, relevante e baseia-se em dados de estudos clínicos. A suscetibilidade e a possibilidade de progressão da cardiomiopatia hipertrófica até os estados incapacitantes, como a insuficiência cardíaca com ou sem fração de ejeção preservada têm motivado a busca por indicadores capazes de diagnosticar a doença e poder atuar clinicamente nos estágios evolutivos iniciais. A definição de insuficiência cardíaca é a de síndrome clínica complexa que pode resultar de qualquer distúrbio cardíaco estrutural ou funcional prejudicando a capacidade do ventrículo de se encher ou ejetar sangue em quantidade suficiente para atender às demandas sistêrnicas. A contração do átrio esquerdo atua como uma bomba auxiliar que aumenta o volume sistólico ventricular esquerdo através do aumento do volume do ventrículo esquerdo e da pressão diastólica usando o mecanismo de Frank-Starling. Em situações patológicas, a bomba do átrio esquerdo é capaz de uma compensação real. É importante nos estágios de disfunção de relaxamento e/ou complacência ventricular esquerda, mantendo um enchimento ventricular esquerdo e pressão atrial esquerda normal. Os dados do presente estudo de pela ressonância magnética corroboraram a
premissa de associação entre fibrose detectada pelo realce tardio e sobrecarga atrial esquerda, ao revelarem volumes do átrio esquerdo significativamente maior, tomando como ponto dicotômico arbitrário 70 cm³, em relação aos maiores graus de fibrose em gramas e percentagem/massa miocárdica total do ventrículo esquerdo. Na presente amostra os pacientes com aumento inequívoco dos volumes do átrio esquerdo foram os que exibiram um maior grau de fibrose ventricular esquerda. A ressonância magnética cardíaca foi capaz de realizar a volumetria pela técnica biplanar da área-comprimento e calcular a fibrose por realce tardio em 55 exames de um total de 112 estudos de um banco de dados do InCor. Na presente análise, no total dos casos o percentual de fibrose variou de 0 a 39% da massa ventricular esquerda. A análise descritiva foi feita através dos valores da mediana e intervalo interquartílico (percentis 25 e 75). A normalidade dos valores de fibrose [massa (g) e percentual em relação à massa estimada miocárdica (% fibrose)] foi avaliada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. A comparação dos valores de fibrose entre os pacientes com volume atrial esquerdo (abaixo e acima de 70 cm³) foi feita através do teste de Mann-Whitney. Os valores das medianas para os volumes do átrio esquerdo, para a massa de fibrose e a percentagem de fibrose/miocárdio não-alterado para os 55 exames desta série são 88,6 cm³, 5,25 gramas e 3 %, respectivamente. Quando a comparação da fibrose foi feita em relação a dois grupos dicotomizados pelo valor da volumetria AE = 70 cm³ as medianas da massa (g) de fibrose para cada um dos dois grupos são 18,18 (AE < 70 cm³) x 30,99 (AE > 70 cm³), P < 0,05.
Quando a comparação da fibrose é feita em relação aos dois grupos pelo valor da volumetria AE = 70 cm'' as medianas das porcentagens de fibrose (%) para cada um dos dois grupos foram 18,18 (AE < 70 cm³) x 30,99 (AE > 70 cm³), P < 0,05. O método área-comprimento utilizado, embora mais trabalhoso sua aquisição em sala, é de mais simples análise. Estudos publicados de AE apontam para valores diferentes dependendo do método de imagem utilizado. Quando o Eco é usado, subestimam-se os valores da ressonância magnética, podendo dever-se à limitação de poucas vistas e planos morfológicos deste. A ressonância magnética subestima a volumetria em relação à tomografia computadorizada. Apenas em um estudo se comparou o valor médio para volumetria atrial esquerda biplanar por ressonância magnética por vários métodos e em relação ao ecocardiograma e o átrio esquerdo mediu 80,1 cm³ e nosso achado foi de 93,04 ± 39,51 cm³. O método de Simpson é destacado como o referencial para volumetria AE, para quando se faz necessária uma análise mais minuciosa. Nossos valores absolutos são realistas para volumetria AE por ressonância magnética e estão de acordo com os dados apresentados nos poucos estudos prévios disponíveis, nos quais a volumetria atrial esquerda também não aparece sob a forma de valores indexados. Há perspectivas futuras e possíveis aplicações clínicas, mas é preciso inicialmente avaliar- se a volumetria atrial esquerda como fator de estratificação de risco e de sobrevida na cardiomiopatia hipertrófica. Informações adicionais podem advir de diferentes outros estudos sobre outras cardiopatias, definidos pela prevalência das mesmas, utilizando-se a volumetria atrial esquerda como marcado r de risco. Sabe-se que isto é motivador e encerra importância, mas transladar fatores de risco para a prática clínica será um desafio a seguir e que terá como os demais fatores
de risco desta doença, que dividir o palco de incertezas comum a todos os fatores já propostos. Apesar de estas limitações serem grandes a busca por novos marcadores é assunto contemporâneo e de relevância clínica
Data de criação/publicação: 2010
Formato: 40 p.
Idioma: Português

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Correlação entre a massa e o percentual de fibrose miocárdica e o volume a tria I esquerdo calculado por ressonância magnética em portadores de cardiomiopatia hipertrófica

Marco Antonio Rodrigues Torres

2010

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